清障服务确认单
日期：________
时间：______
被拖车牌号：__________
车主姓名：________
联系电话：__________
车型：________
清障车类型：________
事故/故障：______
清障路段及情况：________________________________
基价0.00 元
空驶费0.00 元
重驶费0.00 元
费用合计（人民币大写）0.00 元
清障人员：________
路巡人员：________
车主/当事人（确认）：________
日期：____